Decisão atinge tentativas de planos de saúde privados em limitar sessões para reduzir custos. A tese fixada no julgamento da Segunda Seção da corte vale para casos semelhantes em todo o país.

É abusiva a tentativa de planos de Saúde privados em limitar o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas por médicos assistentes destinadas a crianças e adolescentes diagnosticados com o Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão é da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o chamado recurso repetitivo, Tema 1.295.

A tese fixada pelo tribunal permite que seja aplicada na solução dos casos semelhantes em todo o país. O destaque ficou por conta da ministra Daniela Teixeira (foto de abertura). Chamando atenção de julgadores de primeira instância, ela enfatizou que a prescrição médica deve ser respeitada por operadoras de planos de saúde.

“Se o médico diz que são 40 horas, e ele é formado em medicina, não sou eu, juíza, formada em direito, que vou dizer 20.”

A ministra foi mais longe ao acrescentar:

“Eu digo isso do fundo do meu coração. Não acredito que uma mãe submete seu filho a uma terapia desnecessária. A prescrição é o protocolo científico. Para cada doença, tantas gotas do remédio. Está até escrito nas bulas. Para cada doença, um tipo de terapia. Isso é ciência. Havendo doença, ela é tratada por um médico.”

Já o ministro Antonio Carlos Ferreira, relator dos recursos repetitivos, explicou que a afetação do tema ocorreu a partir da edição de resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que tratam da cobertura obrigatória de sessões terapêuticas para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

O ministro citou a Resolução Normativa (RN) 469/2021, que estabeleceu cobertura obrigatória ilimitada para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, e a RN 541/2022, que eliminou limites de consultas e sessões para esses tratamentos.

Nesse contexto, o relator destacou:

“Muitos precedentes do STJ têm considerado abusiva a atitude das operadoras de saúde que se recusam a cobrir as terapias multidisciplinares prescritas aos pacientes com transtorno global do desenvolvimento”.

Com a fixação da tese, publicada na sexta-feira (13) podem voltar a tramitar os processos com pendência de análise de Recurso Especial ou Agravo em Recurso Especial que estavam suspensos à espera do julgamento da controvérsia no STJ.

Seção reforma decisão do TJSP
Em um dos recursos representativos da controvérsia, a autora da ação aderiu ao plano de saúde em 2015, já sob a vigência da Lei 9.656/1998, e iniciou em 2017 tratamento pelo método da análise do comportamento aplicada (ABA), num período em que as normas da ANS ainda previam limite para o número de sessões. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação da operadora à cobertura do tratamento, mas fixou o limite de 18 sessões anuais.

O ministro relator conclui:

“Nos termos da tese ora proposta, a limitação do número de sessões, seja com fundamento contratual, seja com fundamento em norma da ANS, é abusiva, razão pela qual o recurso merece ser provido para, reformando-se o acórdão recorrido, excluir o limite de sessões cobertas.”