Em investigação, os promotores constataram a redução da carga horária de terapias multidisciplinares, como o método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), além da limitação de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Segundo a apuração, a operadora de saúde também tem rejeitado faturamentos de clínicas credenciadas sob justificativas de excesso de sessões ou falta de justificativa técnica para esses tratamentos, mesmo diante de pedidos médicos expressos.

Notícia ruim para os beneficiários de planos de saude: as tentativas das operadoras de restringir o atendimento terapêutico a pacientes com Transtorno do Espectro Autista TEA) se espalham pelo país. Notícia boa: cresce o número de ações na Justiça contra essas empresas, com reversão das tentativa. No Rio Grande do Norte, por exemplo, o Ministério Público (MPRN) ingressou com uma ação civil pública (ACP), com pedido de tutela de urgência, contra a Amil Assistência Médica Internacional. A empresa, segundo denúncias apuradas pelo órgão ministerial, vem limitando e reduzindo indevidamente as sessões prescritas por médicos a autistas. As informações foram publicada no site do MPRN.

O MPRN pede ainda que a operadora seja condenada ao pagamento de R$ 1 milhão por danos morais coletivos. A 24ª Promotoria de Justiça de Natal é a autora da ACP. As atitudes da operação vão contra recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que proíbe planos de saúde privados reduzir terapias, obrigando o cumprimento da prescrição do médico assistente.

Em investigação, o MPRN constatou a redução da carga horária de terapias multidisciplinares, como o método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), além da limitação nos atendimentos prestados por fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Na ação, a liminar requer que a Justiça proíba o plano de reduzir cargas horárias prescritas.

Redução de 15 horas semanais nos atendimentos, sem avaliação presencial do paciente
O MPRN verificou que a operadora utiliza juntas médicas e auditorias para restringir o número de sessões autorizadas sem realizar avaliações presenciais nos beneficiários. Em alguns casos citados na peça ministerial, a indicação médica de 22 horas semanais de terapia foi reduzida administrativamente para apenas 7 horas – uma redução de 15 horas semanais.

A conduta viola a Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que veda a limitação de sessões para pacientes com transtornos do desenvolvimento. A ação reforça que a definição da intensidade do tratamento cabe ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de saúde.

Faturamentos rejeitados
De acordo com os relatos colhidos, a operadora de saúde tem rejeitado faturamentos de clínicas credenciadas sob justificativas de excesso de sessões e ou/de falta de justificativa técnica para manter a carga horária dos atendimentos prescritos por médicos. Isso tem resultado em interrupção de tratamentos e na regressão do quadro clínico de crianças e adolescentes.

Atendimento Presencial
Outro ponto abordado pelo MPRN na ação civil é a inexistência de uma sede física ou ponto de atendimento presencial da Amil em Natal, o que obriga os consumidores a resolverem demandas complexas exclusivamente por aplicativos ou telefone. A ausência de canal presencial em uma capital com elevada concentração de beneficiários contraria a regulamentação da ANS e dificulta o exercício dos direitos dos usuários.

Com informações do MPRN. Imagem (meramente ilustrativa) de Mimzy, Pixabay.