Quando o procedimento estiver previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da agência ou no contrato do consumidor com o plano de saúde, a cobertura deve ser garantida pela operadora.

Vale muito registrar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que beneficiários de planos de saúde não podem ter procedimentos ou pedidos de reembolso negados pelas operadoras de planos de saúde sob a alegação de “ausência de código na Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)”.

Quando o procedimento estiver previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da agência ou no contrato do consumidor com o plano de saúde, a cobertura deve ser garantida pela operadora, assim como devem ser observadas as regras para a efetivação do reembolso ao beneficiário.

A TUSS é uma tabela padrão de codificação, utilizada para padronizar a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, facilitando o registro e o processamento dos atendimentos.

A ANS ressalta:

Trata-se [refereindo-se à Tuss] de um instrumento administrativo, que não define, por si só, o direito à cobertura assistencial. Dessa forma, a eventual ausência de codificação não pode ser utilizada como justificativa para a negativa de cobertura.

E reforça:

A cobertura deve considerar prioritariamente as regras do rol e as condições estabelecidas no contrato do plano, e não apenas a existência de código específico na TUSS.

Caso a operadora ou o prestador de serviços de saúde negue ou adie o atendimento, o fornecimento do item solicitado ou o reembolso ao beneficiário, sob a alegação de ausência de código na TUSS ou em tabela própria, a orientação da Agência é que o beneficiário procure inicialmente a operadora para esclarecimentos.

Se a situação não for resolvida, o beneficiário deve registrar reclamação nos canais de atendimento da ANS, que avaliará o caso e adotará as providências cabíveis. A medida visa garantir segurança ao beneficiário e evitar que questões administrativas prejudiquem o acesso aos procedimentos previstos na cobertura contratada ou o direito ao reembolso.

Canais de atendimento ao beneficiário

A Agência orienta os usuários que estiverem enfrentando dificuldades para que procurem, inicialmente, sua operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação junto à ANS nos seguintes Canais:

Atendimento telefônico gratuito – Disque ANS (0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, das 9h às 17h, exceto feriados nacionais.

Atendimento eletrônico por meio de formulário no portal da ANS.

Atendimento telefônico gratuito para deficientes auditivos: 0800 021 2105.

Atendimento presencial nos Núcleos da ANS. Clique aqui e faça o agendamento online.

Com informações da ANS. Imagem:de rud0070,  Pixabay.